Askeb nifas fisiologis

ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “S”  P₁₀₀₀₁ 2 JAM POST PARTUM FISIOLOGIS

DI RUANG MINA (NIFAS)

RSAB MUHAMMADIYAH TUBAN

TANGGAL  28 JANUARI -09 FEBRUARI 2013

TINJAUAN KASUS

3.1   Pengkajian

Anamnesa tgl : 18 Juni 2013               Pukul : 22.00 WIB                  Oleh: Siti Sundari

A.  Data Subyektif

1.1    Identitas/ Biodata

Nama              : Ny “ S”                     Nama Suami   : Tn ” A”

Umur               : 19 tahun                   Umur               : 29 tahun

Suku/ bangsa   : Jawa/Indonesia         Suku/ Bangsa  Jawa/Indonesia

Agama            : Islam                         Agama            : Islam

Pendidikan      : SMP                         Pendidikan      : SMP

Pekerjaan        : IRT                           Pekerjaan        : Swasta

No Register     :021253                      Alamat            : Kerek-Tuban

1.2    Alasan kunjungan saat ini/Keluhan Utama

       Ibu mengatakan telah melahirkan bayi pertamanya secara Normal, jenis kelamin Perempuan dengan BB/ PB : 2900gr / 50 cm, Jam19.01 WIB tanggal 18 Juni 2012.

1.3 Riwayat Menstruasi

Siklus Menstruasi   : ± 28 hari                      Menarce           : 12 tahun

Lama                      : 7-8 hari                        HPHT              : 02-09-2012

Warna                    : Merah segar                TP                   : 07-03-2013

Bau                        : Anyir                          

1.4  Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No	Suami ke	UK	Jns.pers	Penol	Penyu-lit	BB/ PB	Jns kel.	H/M	Mene-teki	KB
1.	Nifas ini	-	-	-	-	-	-	-	-	-

            1.5 Riwayat kehamilan

                        -

            1.6 Riwayat TT

                        -

1.7  Riwayat Kesehatan

Ø  Riwayat penyakit yang pernah atau di derita

            Ibu mengatakan bahwa ibu tidak pernah menderita penyakit keturunan ataupun kronis, seperti TBC, hepatitis, jantung, hipertensi, asma, ginjal, DM, dll.

Ø  Riwayat penyakit keluarga atau keturunan

            Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan, maupun kronis seperti TBC, hepatitis, jantung, hipertensi, asma, ginjal, DM, dan dari pihak ibu maupun suami tidak mempunyai riwayat gemeli/kembar

Ø  Perilaku  kesehatan 

Ibu mengatakan tidak pernah tarak/ mengkonsumsi jamu-jamuan, obat-obatan terlarang, minum-minuman keras, dan tidak pernah merokok. Selama hamil ibu hanya minum obat dari bidan dan selama nifas ini ibu juga hanya minum obat dari dokter saja.

1.8  Riwayat psikososial

Ø  Respon Ibu Terhadap Kelahiran Bayi

        Ibu mengatakan bahwa ibu sangat senang dengan kelahiran bayi pertama ini begitu juga suami dan keluarga.

Ø  Rencana Menyusukan Bayi Sampai Dengan (ASI/PASI)

        Ibu mengatakan bahwa ia berencana akan menyusui bayinya sampai  usia 2 tahun.

Ø  Tingkat Pengetahuan Ibu

        Ibu mengatakan bahwa ia sudah mengerti tentang manfaat ASI, tetapi belum tahu cara perawatan payudara yang benar

Ø  Rencana Mengasuh Bayi

Ibu mengatakan bahwa ia akan mengasuh bayinya sendiri dengan dibantu suami dan keluarganya

Ø  Rencana KB

            Ibu mengtakan bahwa ia ingin berencana ingin mengikuti KB setelah masa nifasnya selesai

Ø  Perilaku Masyarakat Yang Merugikan Dan Menguntungkan

            Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga ada kebiasaan tarak pada makanan tertentu, seperti telur, ikan laut, minum es, dll.

1.9  Pola Kehidupan Sehari-hari

·         Pola Nutrisi

Sebelum hamil           : Ibu mengatakan pola makannya teratur 3x sehari dengan

                                     menu seimbang, serta minum air putih 7-8 gelas sehari

Selama hamil             : Ibu mengatakan selama hamil pola makannya teratur 3x

                                     sehari dengan menu seimbang dan minum air putih 7-8

                                     gelas sehari. Pada TM I, nafsu makannya menurun karena

                                     sering mual dan muntah, sampai usia kandunngannya 4

                                     bulan nafsu makan ibu kembali membaik sampai akhir

                                     kehamilan

Selama nifas              : Ibu mengatakan selama nifas ini makan 1 kali dengan

                                     porsi cukup dan bergizi serta sudah minum air putih 2-3

                                     gelas

·         Pola Eliminasi

Sebelum hamil           : Ibu mengatakan BAK lancar ± 4-5 x/hr dan BAB ± 1 x/hr

Selama hamil             : Ibu mengatakan BAK lancar ± 4-5 x/hr dan  BAB ± 1

                                     x/hr, tetapi saat TM I dan TM III BAK lebih beser ± 5-6

                                     x/hr dan BAB ± 1 x/hr konsistensi agak keras

Selama nifas              :  Ibu mengatakan BAK cukup dan belum

                                     BAB

·       Pola Aktivitas

Sebelum hamil           : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah sendiri

                                     setiap hari

Selama hamil             : Ibu mengatakan bahwa selama kehamilannya aktivitasnya

                                     tidak terganggu.

Selama nifas              : Ibu mengatakan  saat ini ibu sudah bisa miring

                                     kanan/miring kiri, tetapi belum maksimal sebab masih merasa nyeri

·      Pola Istirahat

Sebelum hamil           : Ibu mengatakan istirahat cukup, tidur malam ± 7-8 jam/hr

Selama hamil             : Ibu mengatakan  bahwa saat  hamil istirahatnya cukup,

                                     tidur malam ± 7-8 jam/hr dan tidur siang ± 1-2 jam/hr.

Selama nifas              : Ibu mengatakan bahwa  saat belum istirahat(tidur)

                                     .

·    Pola Personal Hygiene

Sebelum hamil           : Ibu mengatakan setiap hari mandi 2 kali

Selama hamil             : Ibu mengatakan bahwa selama kehamilannya mandi

                                     teratur 2-3x sehari.

Selama nifas              : Ibu mengatakan  saat ini belum mandi, hanya disibin 1 kali

1.10 Data Psikososial  

Ø  Respon Ibu Terhadap Kelahiran Bayi

Ibu mengatakan bahwa ibu sangat senang dengan kelahiran bayi pertama ini begitu juga suami dan keluarga.

Ø  Rencana Menyusukan Bayi Sampai Dengan (ASI/PASI)

Ibu mengatakan bahwa ia berencana akan menyusui bayinya sampai  usia 2 tahun.

Ø  Tingkat Pengetahuan Ibu

Ibu mengatakan bahwa ia sudah mengerti tentang manfaat ASI, tetapi belum tahu cara perawatan payudara yang benar

Ø  Rencana Mengasuh Bayi

Ibu mengatakan bahwa ia akan mengasuh bayinya sendiri dengan dibantu suami dan keluarganya

Ø  Rencana KB

Ibu mengtakan bahwa ia ingin berencana ingin mengikuti KB setelah masa nifasnya selesai

Ø  Perilaku Masyarakat Yang Merugikan Dan Menguntungkan

Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga ada kebiasaan tarak pada makanan tertentu, seperti telur, ikan laut, minum es, dll.

B.  Data Obyektif

1.  Pemeriksaan Umum

Kesadaran                 : composmentis

Keadaan umum         : baik

BB                            : 51kg

TD/ N/ S/RR             : 120/80 mmHg / 80 x/menit / 36,7°C / 20 x/menit

2.  Pemeriksaan Fisik

Kepala dan wajah  : tidak ada oedema, tampak agak cemas, rambut bersih, hitam dan tidak rontok, mata konjungtiva merah muda, sklera putih.

Mulut dan gigi       : tidak ada stomatitis, tidak pucat, tidak kering dan tidak ada karies gigi

Leher                      : tidak ada pembesaran pada vena jugularis, kelenjar limfe dan  kelenjar tiroid, maupun struma

Payudara                :

Bentuk            : Simetris

Areola             : Hiperpigmentasi

Putting Susu   : Menonjol

Keluaran         : Colostrum ⁺/₊

Abdomen                 :

Luka Bekas SC      : Ada

TFU                       : 2 Jari Dibawah Pusat

Konsistensi Uterus : Keras

Kontraksi Uterus   : Baik

Posisi Uterus          : Normal

Kandung Kemih    : Kosong

Pengeluaran Pervaginam/ Lochea     : Rubra

Warna           : Merah

Jumlah          : ± 20 Cc

Bau               : Anyir

Konsistensi   : Cair

Perineum :

Luka Jahitan perineum:Ada, bersih, tidak odema

Anus             : Tidak Ada Hemoroid

Ekstremitas Atas/Bawah   :

_·          Oedema           : ^-/-

_·          Varises             : ^-/_-

_·          Trombophlebitis : ^-/_-

3. Data Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium

     -

B. Hasil Konsultasi

                   -

C. Data Kehamilan Dan Persalinan Sekarang

Umur Kehamilan              : 42 Minggu

Penyulit                            : Tidak ada

Periksa Kehamilan           : ± Sebanyak 5  Kali Selama Kehamilannya  

Keadaan Bayi      : Bayi Lahir Pada Tanggal 18 Juli 2013 Jam  19.01 WIB

A-S                       : 8-9

Jenis Kelamin       : Perempuan

BB/ PB                 : 2900 Gram / 50 Cm

3.1    Interpretasi Data

Diagnosa  : P₁₀₀₁2 Jam Post Partum fisiologis.

DS           : Ibu mengatakan telah melahirkan bayi pertamanya dengan Normal, jenis kelamin Perempuan dengan BB/ PB : 2900gr / 50 cm, jam 19.01. WIB pada tgl 18 Juli 2013.

DO           :Kesadaran              : Composmentis

KU                         : Baik

BB/TB                   : 51 kg/152 cm

TTV                      

- TD                       :  120/80 mmHg

- Nadi                     : 80x/menit

- Suhu                    : 36,7°C

- Respirasi              : 20 x/menit

Muka                      : tampak baik, konjungtiva merah muda, sklera putih

TFU                       : 2Jari bawah pusat

Kontraksi uterus    : Baik

Konsistensi uterus : Keras

Kandung kencing : kosong

Perdarahan             : ± 20 cc

Lochea                   : rubra, berwarna merah dengan konsistensi cair.

Payudara                : bentuk simetris, sudah keluar kolostrum ⁺/₊

3.2    Antisipasi Diagnosa/ Masalah Potensial

-

3.3    Identifikasi Kebutuhan Segera/ Kolaborasi

-

3.4    Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh

Tanggal : 18 Juni 2013                                                            Jam : 22.00 WIB

Tujuan      : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ±24 jam diharapkan masa nifas berjalan dengan normal, tidak terjadi infeksi, tidak ada perdarahan/ komplikasi nifas dan ibu dapat mengerti dan melaksanakan HE yang diberikan.

Kriteria    : TTV dalam batas normal dan tidak ada komplikasi

Ibu dapat mengulangi penjelasan-penjelasan yang telah diberikan petugas

Ibu dapat melaksanakan dan mengikuti asuhan yang dicontohkan

INTERVENSI

RASIONAL

·         Jalin komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga ·         Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan ·         Jaga privasi ibu ·         Observasi TTV dan pantau masa nifas: TD, nadi, respirasi, suhu, konsistensi uterus, kontraksi uterus, jumlah perdarahan, warna, TFU, dan lochea ·         Beritahu hasil pemeriksaan pada pasien ·         Anjurkan teknik relaksasi pada saat terjadi nyeri. ·       Lakukan kolaborasi dengan dokter ·       Beri HE mengenai : -       Nutrisi dan gizi seimbang -     Mobilisasi dini -     Personal hygiene -     Perawatan Payudara -     Jelaskan tentang fisiologis nyeri

·         Klien dan keluarga lebih kooperatif dengan kita ·         Mencegah infeksi ·         Menjaga rasa nyaman ibu ·         Mengetahui keadaan dan perkembangan kondisi pasien secara menyeluruh ·         Ibu mengetahui keadaannya ·         Mengurangi rasa nyeri ·         Penentuan pemberian terapi -     Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu, mempercepat proses penyembuhan luka dan involusi, memperlancar produksi ASI -     Mempercepat proses involusi -     Kebersihan ibu tetap terjaga -     Memperlancar Pengeluaran ASI Dan mengantisipasi adanya bendungan ASI -     Meminimalkan rasa kekhawatiran pada

3.5    Implementasi

TGL/JAM	IMPLEMENTASI	TTD
18 Juni 2013	1. Menjalin komunikasi terapeutik dengan klien dan  keluarga. 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 3. Mengobservasi TTV dan pantau masa nifas setiap 4 jam sekali -  KU   : Baik -  TD    : 120/80 mmHg -  S       : 36,50C -  Nadi : 80x/menit -RR    : 20xmenit -  TFU  : 2 jari bawah pusat -  Kontraksi Uterus : Baik -  Konsistensi : Keras -  Kandung kemih : Kosong -  Perdarahann : ± 20 cc -  Lochea : Rubra, warna kemerahan dengan konsistensi cair 4. Memberitahu hasil pemeriksaan pada pasien 5. Menganjurkan teknik relaksasi pada saat terjadi nyeri dengan cara tarik nafas panjang saat terjadi nyeri dan latihan untuk mobilisasi agar tidak terjadi kekauan otot. 6. Menjelaskan tentang rasa nyeri bekas melahirkan karena baru hari pertama 7. Melakukan kolaborasi dengan dokter, dengan pemberian terapi : -  Per oral :   Asmeffenamat     3x1 Ciprofloxacin       3x1                    Vit-B compleks    1x1 8. Memberikan HE tentang : - Nutrisi Dan Gizi Seimbang : Memberitahukan Bahwa Ibu Tidak Perlu Tarak, Makan Beraneka Ragam Dan Seimbang Serta Dengan Porsi Ditambah Dan Minum Yang Banyak - Mobilisasi dini : menjelaskan bahwa mobilisasi dini penting untuk proses involusi, mobilisasi dilakukan secara bertahap dari miring kanan/kiri, duduk, berdiri kemudian berjalan. 9.ASI

3.6    Evaluasi

Tanggal : 18 Juli 2013                                                        Jam : 22.15 WIB

S     : Ibu mengatakan keadaannya baik-baik saja, dan melakukan asuhan yang diberikan dan ibu sudah mengerti penjelasan yang telah diberikan.

O    : Ibu dapat mengulangi kembali penjelasan-penjelasan yang diberikan.

KU                      : Baik      

Kesadaran           : Composmentis

TTV                     : TD          : 120/80 mmHg

                               N           : 80 x/mnt

                               S            : 36,7⁰C

                               RR         : 20 x/mnt

TFU                     : 2 jari bawah pusat

Kontraksi uterus  : Baik

Konsistensi          : Keras

Kandung kemih   : Kosong

Perdarahan          : ± 20 cc

Lochea                 :Rubra,berwarna merah dengan konsistensi cair

A    :  P₁₀₀₁ 2 Jam Post Partum Fisiologis

P     : Berikan HE tentang

·         Nutrisi

·         Mobilisasi

·         Istirahat

·         Personal Hygiene

·         Perawatan Payudara

·         Dan Perawatan Bayi sehari-hari

·         Tanda Bahaya Nifas

·         Follow Up 1 Minggu lagi atau Jika ada keluhan